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经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识(2021)

发布日期:2022-02-11字号调整14px浏览次数(1598)
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经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识(2021)

随着医学进步,心血管介入诊断与治疗已成为心血管疾病救治的重要手段,含碘对比剂的使用越来越广泛,其安全使用和合理选择也日益受到关注。心血管介入诊疗术后对比剂所致不良反应可导致患者住院时间延长、医疗费用增加,甚至造成肾功能衰竭、死亡及其他严重后果。随着心血管介入诊疗技术的快速发展及手术器材设备的革新,接受介入诊疗的心血管复杂病变患者占比不断攀升,且患者呈老龄化趋势,对介入诊疗围术期对比剂所致的包括急性肾损伤、过敏等不良反应的防治提出了更高的要求。

中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组及大血管病学组组织国内相关学科专家,在《含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识(2012)》基础上,结合最新国际指南和近年国内临床实践,对现有国内外临床证据进行了系统回顾,针对中国人群特点,更新了要点并制定了《经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识(2021)》,并将对比剂不良反应防治范围扩大到脑血管病、甲状腺疾病、外周血管病、过敏反应等,以期为广大心血管介入医生更清晰地了解动脉应用对比剂相关不良反应、更好地掌握其预防和处理方法提供帮助。

含碘对比剂的分类

含碘对比剂具有对比度强、显影清晰、体内外稳定性好、水溶性高、易于吸收和排泄等特点,是临床应用最为广泛的对比剂。其发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗(次高渗)直至等渗的过程,目前临床常用的含碘对比剂以等渗和次高渗对比剂为主,高渗对比剂已经不在动脉造影中使用。临床常用的含碘对比剂见表1,根据其苯环的个数分为单体和双聚体,按照是否在溶液中电离分为离子型和非离子型,按照渗透压分为次高渗和等渗对比剂。次高渗对比剂的渗透压为600~844 mOsm/kg H2O,相当于血浆渗透压的2倍左右,包括非离子型单体和离子型二聚体。等渗对比剂为非离子型二聚体,其渗透压与血浆渗透压相等。


表1 常用含碘对比剂的种类和理化性质


使用对比剂后的急性肾损伤

一、定义和流行病学现状

使用对比剂后的急性肾损伤(post contrast acute kidney injury,PC-AKI),以往也被称为对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)或对比剂诱导的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI),是使用对比剂后最常见的不良反应之一。对于PC-AKI,目前尚无统一的定义。本共识采用2018年欧洲泌尿生殖放射学会的定义:使用对比剂后48 h内出现的任何急性肾损伤,即血清肌酐值较基线期水平升高≥0.3 mg/dl(26.5 μmol/L)或达到基线期水平的1.5倍以上。鉴于少数患者PC-AKI发生在应用对比剂72 h或之后,建议应用对比剂的患者术后1~2周仍要复查肾功能。PC-AKI的发生与患者的基础肾功能及其所合并的危险因素相关,在心血管介入治疗患者中的平均发病率为7%~8%。但在伴随危险因素的患者中,PC-AKI的发生率会明显升高,例如在肾小球滤过率<45 ml/min的人群中PC-AKI的发生率可高达3%~20%。既往多项研究表明,发生PC-AKI的患者死亡、终末期肾病、因肾脏或心血管原因再住院发生风险均明显高于无PC-AKI的患者。

二、危险因素

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是目前公认的PC-AKI最重要的危险因素,其他重要的危险因素还包括女性、高龄、高血压、糖尿病、贫血、ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)、急性STEMI直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)、心力衰竭、需要行主动脉内球囊反搏支持治疗的心源性休克、低血压、围术期出血、围术期尿pH值过高或过低、应用非等渗性对比剂、对比剂使用剂量较高、两次对比剂使用间隔较短等。当对比剂应用剂量与估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的比值>3.7时,PC-AKI发生的风险明显增加。建议参考2018年欧洲泌尿生殖放射学会指南推荐的PC-AKI危险因素的评分量表(表2),并依据危险因素评分值评估PC-AKI及透析发生风险(表3)。


表2 PC-AKI危险因素的评分量表


表3 危险因素评分值与相应的PC-AKI及透析风险(%)


三、PC-AKI的发病机制

PC-AKI的发病机制尚未完全阐明。其发生可能与合并的肾脏基础疾病、肾动脉低灌注和对比剂对肾小管的毒性作用,致肾小管阻塞、肾髓质缺氧、氧自由基损害、细胞凋亡和免疫及炎性反应等有关。分析其原因主要为:第一,对比剂使血管舒张因子和收缩因子之间的平衡发生改变,血管收缩,导致肾皮质和髓质肾缺血,从而使eGFR降低。第二,对比剂具有直接的细胞毒作用,损害管状上皮细胞的各项功能。第三,对比剂增加血液黏度,进一步降低微循环流量,改变血渗透压,进而影响肾功能。

除与对比剂相关外,PC-AKI的发生可能还有其他因素的参与,例如心功能不全、微栓塞、肾毒性药物及利尿剂的使用等。因此,在诊疗过程中应全面权衡患者PC-AKI的发生原因,给予其综合干预。

四、含碘对比剂的使用原则

(一)患者的评估和沟通

建议严格掌握对比剂的适应证,合理选择患者,排除对比剂使用禁忌患者。对PC-AKI高危者,必要时请肾内科会诊,结合患者接受介入诊治的必要性,对患者进行个体化的获益风险评估。在患者行介入手术前,应告知患者及其家属对比剂使用的适应证、禁忌证以及可能存在的风险等内容,并与患者及其家属充分沟通,消除其疑问,缓解其焦虑,取得患者的配合,以利于防控对比剂不良反应的发生。

(二)含碘对比剂的选择

心血管介入手术中含碘对比剂的选择主要考虑两方面:对比剂的安全性及显影效果。

1.安全性:安全性尤为重要,需多方面综合考量,如PC-AKI、过敏反应、对比剂对于心血管不良事件的影响及患者舒适度等。近年报道了多项针对碘对比剂安全性及患者应用舒适度的大样本临床研究(IMPERIAL、PREMIER、McCullough 2011研究等),旨在评估接受冠状动脉、颈动脉和外周动脉血管成形介入治疗手术的患者,术中不同类型对比剂(等渗或次高渗对比剂)的应用与主要肾心不良事件(major adverse renal and cardiac events,MARCE)发生风险之间的关系,发现等渗对比剂(碘克沙醇)的MARCE发生风险较次高渗对比剂低,且注射舒适度(无严重热感及对比剂相关疼痛)较高。此外,美国针对肾心不良事件病例的经济学分析研究还发现:将次高渗对比剂变更为等渗对比剂的用药策略虽然增加了对比剂的花费,但可有效预防MARCE的发生,从整体上较大地节约了医疗成本。国内一项前瞻性、多中心注册研究(IMPERIAL研究),证实碘克沙醇应用于中国PCI患者具有良好的安全性。然而,也有研究发现4种常见的次高渗对比剂与等渗对比剂相比PC-AKI的发生率差异无统计学意义。一项荟萃分析显示,与次高渗对比剂相比,等渗对比剂虽轻度降低PC-AKI的发生率,但不具备足够的临床重要性。整体来看,目前对于等渗对比剂和次高渗对比剂的选择,仍存在一定的争议。综合考虑多项国内外研究、国际指南及药物经济学因素,本共识推荐心血管介入诊治患者使用非离子型等渗或次高渗碘对比剂,对于肾心不良反应高风险的患者推荐应用等渗对比剂。

2.显影效果:心脏介入诊断治疗手术所使用的血管造影设备具有图像密度分辨力高、成像速度快等优点,可显示密度差为1%的影像。含碘对比剂的显影效果虽然受到造影机设备、参数、患者体重指数、术者主观因素等多方面因素的影响,但现有市售含碘对比剂均可满足心脏介入手术的临床需求。

五、PC-AKI的防治

1.PC-AKI的预防原则和处理流程:应用含碘对比剂的患者应在术前进行肾功能的评估并根据患者eGFR的水平进行危险分层。对不同肾功能水平患者的管理流程详见图1。同时,介入治疗前及介入治疗后前3 d需监测患者血清肌酐值并计算eGFR,建议使用简化肾脏病膳食改良试验研究(simplified modification of diet in renal disease,MDRD)公式计算。对于发生了PC-AKI的患者,需监测血清肌酐值直至恢复至术前水平。


图1 应用含碘对比剂患者的管理流程


2.水化:充分的水化治疗是目前预防PC-AKI发生的最有效的主要手段之一。水化治疗可扩充血容量、稀释对比剂、降低肾小管内液体的黏度,从而预防肾血管收缩和肾血管缺血的发生。目前,标准的水化方案推荐为术前3~12 h及术后12~24 h静脉应用0.9%氯化钠溶液1.0~1.5 ml·kg-1·h-1。水化对预防PC-AKI有明确效果,但对有左心功能不全的患者需防止容量负荷过重。当患者合并有心功能不全时,介入医生应在谨慎补液以防止心力衰竭加重、促进排尿以预防PC-AKI的平衡中随时调整水化方案。POSEIDON研究结果显示,LVEDP指导水化组的患者,PC-AKI的发生率降低59%,术后6个月的全因死亡率、心肌梗死和血液透析的复合终点发生率降低68%。

3.限制对比剂的应用剂量:限制对比剂应用剂量是预防PC-AKI发生的最重要的方法。2018年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲胸心外科协会(EACTS)的心肌血运重建指南推荐,在中重度肾功能不全的患者中对比剂剂量与eGFR的比值不能大于3.7,鼓励术中尽可能减少对比剂的用量。近几年,PCI术中应用超低剂量甚至不应用对比剂的技术受到关注,研究发现对比剂应用剂量与eGFR的比值<1时PC-AKI发生风险最低,特别是对于合并CKD的患者。韩雅玲团队报道对比剂过敏的12例患者在血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)指导下行冠状动脉支架置入术,术中未使用对比剂,置入支架2枚/例,手术操作全部成功,术后未发生过敏反应及肾功能恶化,无主要心脏不良事件发生。近年来,国内外关于IVUS或光学相干断层扫描指导的使用零或低剂量对比剂完成PCI的病例陆续见诸报道。MOZART研究是较大规模的关于IVUS指导下减少对比剂用量行PCI术的随机对照研究,表明IVUS指导下行PCI可以安全有效地减少对比剂的应用剂。

临床工作中,对于重度肾功能不全、对比剂过敏、甲状腺功能严重异常的患者,建议应用零或超低剂量对比剂,以预防不良事件发生。但是,冠状动脉介入诊断治疗围术期采用零或超低量对比剂的前提是,患者需要在术前有冠状动脉造影及CT影像资料,且须在IVUS指导下完成介入诊断治疗,操作技术上还存在较大难度,尚不能在临床常规推广应用,建议严格限定其适应证,且由有经验的术者完成。

4.预防性药物:PRATO-ACS研究是一项纳入了504例接受PCI的急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者的随机对照研究,结果发现围手术期应用瑞舒伐他汀40 mg负荷剂量后继续应用20 mg/d维持治疗,与围术期未应用他汀类药物的患者相比,可明显降低PC-AKI(6.7%比15.1%,P=0.003)及30 d MARCE(3.6%比7.9%,P=0.036)的发生率。2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐对于未接受过他汀类药物治疗的患者,给予高剂量的他汀(瑞舒伐他汀40/20 mg或阿托伐他汀80 mg)预治疗以预防PC-AKI的发生。中国TRACK-D研究入选了2 998例慢性肾功能不全(eGFR 60~90 ml·min-1·1.73 m-2)合并2型糖尿病且接受冠状动脉或外周血管造影/介入治疗的患者,其中ACS患者占77%,随机接受围术期短期(术前2 d+术后3 d)瑞舒伐他汀(10 mg/d)或空白对照干预,结果表明,中等剂量瑞舒伐他汀可降低中国人群PC-AKI发生率(2.3%比3.9%,P=0.01)及30 d心力衰竭恶化发生率(2.6%比4.3%,P=0.02)。一项荟萃分析表明,给予ACS患者短期他汀类药物预治疗(包括了中等剂量)可降低PC-AKI的发生率。多项针对ACS和稳定性冠心病的随机对照临床研究和荟萃分析均证实,他汀类药物(包括了中等剂量)可预防PC-AKI的发生,其肾脏保护作用甚至优于水化。由于中国人群对高强度他汀类药物的耐受性较差,基于中国人群的大样本随机对照研究(TRACK-D研究)及荟萃分析提供的术前中等剂量他汀类药物能够有效预防PC-AKI发生的循证证据,建议介入诊治之前短期应用中等剂量他汀类药物以预防PC-AKI发生。

5.手术操作程序:有研究显示介入手术采用桡动脉入路的患者,发生PC-AKI的风险明显低于采用股动脉入路的患者。其可能的机制是采用桡动脉入路可降低因穿刺部位出血导致的血流动力学不稳定和肾灌注损伤的风险,避免导管通过降主动脉导致的机械损伤从而减少肾血管胆固醇栓塞的风险,以及经桡动脉通常应用内腔相对小的造影导管从而减少了对比剂使用剂量。因此推荐选择桡动脉入路行介入手术。减少心导管内径亦有助于减少对比剂的应用剂量。

对比剂相关的脑病

一、定义和流行病学现状

对比剂相关的脑病(contrast-associated encephalopathy,CAE)是一种在各类介入治疗中使用对比剂后出现的急性、罕见、可逆的神经系统并发症。其发生机制尚不清楚,可能与对比剂的渗透性及神经毒性作用有关。CAE的临床表现呈多样化,特异性症状包括皮质盲、偏瘫、癫痫、眼肌麻痹等,其中皮质盲占CAE临床表现的30%以上。CAE的发生率在0.3%~1.0%之间,通常在对比剂注射后数分钟至数小时内出现,一般24~48 h内可缓解或治愈,极少出现重症或死亡。CAE的影像学表现与蛛网膜下腔出血或脑缺血表现类似,CT平扫或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查结果可表现为弥漫性脑水肿,CT可见皮质及皮质下弥漫性对比增强。

二、危险因素

CAE的危险因素与PC-AKI类似。神经毒性也应当成为对比剂选择的重要考量因素,高渗性及低亲水性是导致对比剂神经毒性的两大因素,从对比剂化学结构分析,等渗对比剂的神经毒性更小。回顾性研究显示,与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂后患者发生脑出血、死亡的比例更低。但目前尚缺乏关于不同类型对比剂对CAE发生率的影响的随机对照研究。

三、CAE的诊治

因CAE的临床表现缺乏特异性,应根据潜在危险因素及影像学检查进行鉴别诊断,一旦出现可疑症状需及时行头颅CT或MRI检查并请神经科会诊,首先排除脑出血及脑梗死等疾病。若患者影像学表现符合CAE,可考虑CAE并给予相应处理。CAE目前尚无特异性防治措施。预防措施包括术前进行风险评估、控制对比剂用量、围手术期充分水化等。术前使用糖皮质激素进行预防性用药可能减少CAE的发生或减轻其反应严重程度,但并不能完全防止其发生。诊断为CAE的患者可按神经科建议采用对症治疗,如适当使用激素治疗以减轻患者的脑水肿。CAE有复发倾向,但通常总体预后较好。

对比剂相关的其他不良反应

一、对比剂过敏反应的预防与急救

对比剂过敏反应虽然发生率低且难预测,但需严密防范。有研究报道,我国非离子型碘对比剂过敏反应的整体发生率约为1%。与此同时,过敏反应的发生风险随着年龄的增加呈下降趋势;女性、合并多支病变的患者是重度过敏反应的高危人群。另有多项研究发现皮肤预防性试验(过敏试验)对于预测含碘对比剂过敏反应发生风险的价值极为有限,且极少数患者在接受少量对比剂后即出现严重的过敏反应,因此不建议进行对比剂预试验。对曾发生过可疑或轻微对比剂过敏反应的患者,必须行心血管介入治疗时,可酌情采取预防对比剂过敏反应的措施,比如术前给予H1、H2受体拮抗剂及糖皮质激素等。

对比剂过敏反应的发生具有不可预测性,一旦发生重度过敏反应,可能在短时间内危及患者生命。大多数重度过敏反应都需要肾上腺素治疗,需针对不良反应的不同临床表现和严重程度采取相应的治疗和医疗管理措施(图2)。因此,参与心血管疾病介入诊治的医护人员首先需要具备快速识别过敏反应的能力,在导管室内配备相应的急救药物及设备,以便第一时间对发生过敏反应的患者进行救治。


图2 对比剂过敏反应的处理流程


绝大多数重度过敏反应属于急性不良反应,在注射对比剂后需密切观察,针对不同过敏症状采取相应措施。对于迟发性过敏反应,绝大多数表现为皮肤反应,50%以上属自限性或一过性表现,因此可不给予紧急治疗或仅行对症治疗,以减轻症状、防止症状加重或并发症发生。对比剂过敏反应的处理流程详见图2。

二、注射对比剂后的痛感、热感

对比剂注射舒适度的评价内容包括注射后的热感及疼痛等。与次高渗对比剂相比,使用等渗对比剂时患者痛感、热感等不适的发生率更低。此类不良反应的预防包括,术前与患者沟通,避免精神紧张;可在使用前将对比剂预热至人体温度(37 ℃),以减低对比剂黏度、减少动脉内注射阻力,从而提高患者局部耐受性。此外,对比剂注射速度不宜过猛、过快,特别是应用高压自动注射器时,勿过度用力按压手柄,时间勿过长。

三、含碘对比剂的血管外渗

含碘对比剂血管外渗的主要原因有:(1)与技术相关的原因:使用高压注射器时压力过高或速度过快,鞘管口部贴近迂曲血管壁或血管狭窄病变处。(2)与患者有关的原因:术者未与患者进行充分沟通,患者不能有效配合;穿刺血管条件较差,如肢体远端细小动脉,或老年、糖尿病患者血管硬化等。对比剂血管外渗的预防措施为:选择合适的血管穿刺点,细致操作;使用高压注射器时,应控制注射速度和推注时间;造影前应在透视下注射少许对比剂进行观察,避免鞘管贴近迂曲血管壁或血管狭窄病变处;与患者进行充分沟通,取得其配合。

含碘对比剂血管外渗的处理措施如下。轻症者可加压包扎,对疼痛明显者,局部给予冰袋冷敷。重症患者可表现为局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死或间隔综合征等,处理原则如下:(1)如动脉血管出现对比剂外渗,可加压包扎,抬高患肢,促进血液回流。(2)尽早使用50%硫酸镁、黏多糖软膏或0.05%的地塞米松等局部外敷,以消除肿胀、减少疼痛。(3)对比剂外渗严重者,在外用药物基础上静脉或肌肉注射糖皮质激素如甲泼尼或地塞米松;如合并动脉血管夹层,可根据其严重程度,考虑置入金属裸支架或覆膜支架以封闭夹层。

对比剂在特殊人群中的应用

一、冠心病合并糖尿病

糖尿病是PC-AKI的独立预测因素。在原有肾功能损害基础上如eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2时,合并糖尿病的患者发生PC-AKI的风险倍增,术后血糖控制及其他合并症治疗的难度增加,此类患者术中需要特别注意控制对比剂用量。近期荟萃分析报道,在糖尿病患者中动脉途径应用等渗对比剂者发生PC-AKI的风险低于使用次高渗对比剂者。我国的一项研究发现,甘油三酯和血糖的比值高与糖尿病患者术后发生PC-AKI相关。另有一项研究显示,糖尿病患者围术期血糖变异性会增加PCI-AKI的风险。

此外,合并糖尿病的患者围术期应用二甲双胍也是临床工作中常见的问题之一。据报道,二甲双胍引起的乳酸酸中毒的发生率在3例/10万人年到10例/10万人年之间,因此无需过度关注。然而,尽管其发生率较低,但是一旦发生乳酸酸中毒,患者的死亡风险高达50%。其原因为二甲双胍能够抑制线粒体呼吸链,减弱有氧代谢的能量生成,导致能量代谢向无氧代谢转变,进而使得体内乳酸含量增加。而且,由于二甲双胍主要通过尿液排出体外,当患者发生PC-AKI时,二甲双胍可能会在体内蓄积,从而增加乳酸酸中毒的发生风险。因此,对于前期已应用二甲双胍的糖尿病患者,建议围术期二甲双胍的每日剂量≤1 000 mg。现有研究报道eGFR≥45 ml·min-1·1.73 m-2的患者服用二甲双胍相对安全,eGFR在30~44 ml·min-1·1.73 m-2的患者不建议应用二甲双胍,且手术当日及术后48 h停用二甲双胍,eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2的患者禁用二甲双胍。

二、冠心病合并CKD

CKD是PCI术后预后不良的重要预测因素,同时也是对比剂致死及其他不良反应发生的主要危险因素,CKD患者进行冠心病介入诊断或治疗时,PC-AKI的发病率高达10%~15%。冠心病合并CKD患者接受对比剂前应积极采取措施预防PC-AKI,术前计算eGFR评估PC-AKI的危险性,详见表2、3及图1。另外,介入手术中应严格限制对比剂的使用剂量,两次接触对比剂的间隔时间至少>72 h,介入术前使用生理盐水进行水化,停用肾毒性药物(氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药、免疫抑制剂、化疗药物等)以及选用肾脏安全性高的对比剂等。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》及2018年的ESC/EACTS心肌血运重建指南均推荐对合并中重度CKD的患者应用等渗或低渗对比剂(Ⅰ,A)。既往研究表明,合并严重CKD的患者中,PCI术前和术后均进行了血液透析治疗者的PC-AKI发生率仅为3%,而仅术后进行血液透析患者PC-AKI的发生率为26%。因此行冠状动脉造影及PCI手术前应充分评估肾功能,对于基础肾功能差的患者,介入手术前和术后均应行血液透析治疗。

三、ACS

多项研究结果显示,ACS患者合并肾功能损伤的比例高达30%。因此,急诊PCI患者PC-AKI发生率较高,STEMI患者发生PC-AKI的比例是稳定性心绞痛患者的4倍。STEMI患者常伴发剧烈疼痛、出汗、呕吐,导致体液丢失过多,部分患者同时合并高血压、糖尿病以及肾功能的损害或潜在的损害因素,这些因素均易导致患者PCI术后发生急性肾损伤或原有肾功能不全恶化,因此在急诊PCI术后推荐给予患者充分水化治疗。此外,对拟行急诊PCI的STEMI患者术前基础疾病进行充分评估至关重要,对原有糖尿病、肾功能不全、血流动力学不稳定的患者应尽量缩短“门-球”时间,尽早开通罪犯血管以缓解心肌缺血症状,并尽量减少术中对比剂使用剂量,直接PCI术中尽可能仅开通梗死相关冠状动脉以减少对比剂用量。一项纳入4项随机对照研究的荟萃分析表明,PCI术中对比剂用量在完全血运重建组和梗死相关冠状动脉血运重建组分别为(276.7±25.2)ml和(186.7±15.3)ml(P=0.006)。对于STEMI合并心原性休克患者,梗死相关冠状动脉血运重建组患者的30 d全因死亡率明显低于完全血运重建组(45.9%比55.4%,P=0.01)。因此,PCI术中需干预多支血管时,需要考虑手术时间的延长和对比剂用量的增加对患者心肾功能的影响。在临床实践中应强调个体化原则,不建议常规同台达到完全血运重建。

四、心力衰竭合并冠心病

心力衰竭是ACS患者接受PCI后发生PC-AKI的重要危险因素,因为心力衰竭患者本身存在神经体液调节失衡、肾灌注减少及肾静脉压力增高等情况,这些都会加重肾脏负担,促使PC-AKI的发生。建议对这部分患者在介入手术前重视综合评估,充分权衡利弊,尽可能将心功能调整到最佳状态,选择预期收益大于风险的时间点作为实施心血管介入诊疗操作的时机。术中密切监测患者的生命体征和心电图,并恰当对症治疗,避免大剂量应用对比剂对患者血液动力学产生严重影响。对于心力衰竭合并CKD患者,推荐选择等渗对比剂,以减少不良事件发生。

对于非ACS的心力衰竭患者,建议首先改善心功能后再进行心血管介入诊疗;而ACS患者接受介入手术的时机应权衡利弊,以解除心肌缺血风险为主要治疗目标,不应该过于担忧肾损伤而推迟介入手术,结合以往实践经验,水化剂量可适当减少为0.5 ml·kg-1·h-1

五、老年冠心病

老年患者为PC-AKI的高发群体,接受PCI的老年患者多伴有多种合并症,且高龄通常可导致肾功能储备下降,使PC-AKI的风险增加。此外,老年患者多合并复杂或多支冠状动脉病变,手术操作复杂,手术时间相对较长,对比剂用量相应加大,进一步增加了PC-AKI相关并发症的风险。因此针对老年冠心病患者,PC-AKI的预防和干预非常重要。对于需接受冠状动脉造影或PCI的65岁及以上人群,术前需完善心、肾功能的相关检测,以便充分评估PC-AKI发生风险;在保证心脏功能情况下给予充分水化治疗;在保证影像质量的前提下尽可能减少对比剂用量;同时严密监测药物使用情况,停用可能会加重肾脏负担的药物。

六、外周动脉病变

目前,介入治疗已普遍运用于外周动脉病变。外周动脉疾病可遍及全身动脉血管,如主动脉、脑动脉、颈动脉、肾动脉、锁骨下动脉及下肢动脉血管等。因此,除前述PC-AKI的危险因素外,实施外周动脉造影及外周动脉疾病经皮血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)时,还需考虑如下特殊影像因素。

1.对比剂的动脉给药途径:一级肾脏暴露,指对比剂经导管直接注射到达左心、胸主动脉、肾脏动脉水平以上腹主动脉或肾动脉,此种途径下对比剂以相对未稀释的形式到达肾动脉。二级肾脏暴露,指对比剂经导管到达右心、肺动脉、颈动脉、肾脏动脉水平以下腹主动脉、股动脉等,此种途径下对比剂经血液稀释后到达肾动脉。一级肾脏暴露发生PC-AKI的风险明显高于二级肾脏暴露。

2.对比剂用量:因外周动脉血管腔径较大,另外,部分受到血流方向或分支血流的影响,在进行外周动脉病变介入诊治时,为获得清晰的图像,往往需要单次推注较大剂量对比剂,对比剂总使用量容易增多,从而增加PC-AKI发生风险。

3.加重肾损害的原因:(1)肾动脉狭窄或闭塞:由动脉粥样硬化、大动脉炎或纤维肌性发育不良等导致肾动脉狭窄,可发生慢性缺血性肾病。主动脉夹层累及肾动脉时可致肾动脉狭窄或闭塞。PTA操作过程中粥样硬化斑块、胆固醇结晶、血栓等脱落导致的肾动脉栓塞,易发生急性缺血性肾病。已有报道急性B型主动脉夹层接受胸主动脉腔内修复治疗的患者中,27.5%的患者发生急性肾损伤。(2)其他:血容量不足导致的肾灌注不足;采用PTA治疗下肢动脉闭塞、恢复缺血坏死组织的血运时,大量有毒代谢产物可进入循环系统而加重肾脏损害。以上均可因肾功能损害加重而增加PC-AKI发生的风险。

外周动脉疾病介入诊治中PC-AKI的防治策略,除前述外,还应针对不同部位及不同程度的外周动脉疾病制定个性化的PC-AKI防治策略。术前要制定详细的手术策略来缩短手术时间、减少对比剂用量。主动脉夹层累及肾动脉时,通过胸主动脉腔内修复治疗及时封闭主动脉夹层破口有助于改善真腔供血和肾动脉供血,必要时采用破膜技术(在肾动脉水平处对夹层内膜组织进行穿刺),以便尽快恢复肾动脉血供、改善肾功能。IVUS可用于指导胸主动脉腔内修复治疗,有助于减少对比剂用量。由于PTA术后血运恢复时可能有大量有毒代谢产物进入循环系统,如果患者合并PC-AKI,通常需要肾透析等肾脏替代治疗支持。直接向肾动脉注入对比剂,尤其在肾功能异常的患者,需要更加严密地防范PC-AKI的发生。

七、甲状腺疾病合并冠心病

常规剂量的含碘对比剂中含碘量远大于每天人体正常摄碘量。理论上,摄碘量急剧升高可以影响甲状腺激素的合成,从而诱发甲状腺功能减退或亢进的发生。但实际上,荟萃分析结果显示,在整体人群中使用含碘对比剂后甲状腺功能亢进的发生率极低,仅约0.1%。因此,不建议仅根据甲状腺功能亢进病史限制含碘对比剂的使用。但对于甲状腺危象的患者应避免使用含碘对比剂。计划接受放射性碘治疗或甲状腺放射性碘成像的患者,含碘对比剂的使用可能会影响计划的治疗剂量和诊断剂量,故建议使用含碘对比剂后间隔一段时间(洗脱期3~4周)再进行相关治疗或成像检查。目前,尚无确切证据支持甲状腺功能减退患者禁用含碘对比剂。但甲状腺功能严重低下的患者使用含碘对比剂后可能造成甲状腺功能进一步减低。

对于合并严重甲状腺功能异常的冠心病患者,对含碘对比剂的使用推荐如下:(1)尽量延后介入治疗时间,等待甲状腺功能恢复正常后再实施介入手术,除存在STEMI、伴有血流动力学变化的严重心绞痛等很强的适应证;(2)如必须紧急实施介入手术,可在IVUS指引下进行,以便降低含碘对比剂用量;(3)手术前后进行充分水化治疗,以便加快含碘对比剂的排泄。

八、经导管主动脉瓣置换术(transcatheter valve replacement,TAVR)

TAVR是一种用于治疗重度主动脉瓣狭窄的成熟技术。有研究显示,TAVR围术期急性肾损伤的发生率低于外科主动脉瓣置换术。一项来自德国的研究显示,TAVR围术期PC-AKI的发生率介于5.2%~5.6%。TAVR相关的PC-AKI的危险因素包括血流动力学不稳定(需要机械循环辅助、正性肌力药物或血管活性药物)、出血、术中快速起搏、中度以上的瓣周漏以及肾动脉栓塞等。预防TAVR相关的PC-AKI的措施包括:(1)尽量减少对比剂应用,可以通过超声影像指导下穿刺建立介入治疗入路、瓣膜定位和释放、预扩张和后扩张,以替代对比剂的使用;(2)优化围术期容量管理,避免长时间出现血流动力学不稳定;(3)尽量避免出血、瓣周漏及栓塞等并发症的发生。随着TAVR技术和器械的发展,TAVR围术期PC-AKI的发生率有望进一步下降。

总结

本共识对心血管造影及PCI、PTA围术期含碘对比剂应用指征、患者术前风险评估、含碘对比剂相关不良反应预防及其在特殊人群的合理应用等重要临床问题给予建议,以期提高对于含碘对比剂相关不良反应的防治水平。含碘对比剂不良反应防治的核心是识别高危患者、避免过量使用对比剂以及个体化的水化治疗。


供稿  内科管委会  汤笑

选自中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华医学会心血管病学分会大血管病学组  等 《中华心血管病杂志》 2021年49卷10期 972-985页 

责编  朱贺变

美编  朱贺变

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