新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识(2023)

——新冠病毒感染合并心血管疾病患者的诊疗策略

新冠病毒感染可能对常见心血管疾病的发生发展及诊疗产生一定的影响。既往研究显示，合并心血管疾病会显著增加新冠病毒感染者的死亡风险。因此，针对新冠病毒感染治疗的同时，正确及时处理患者本身的心血管疾病对于患者的预后有重要影响。本共识将根据现有证据及我国现状，针对新冠病毒感染对常见心血管疾病的处理要点做简要介绍。

一、急性心肌梗死

新冠病毒感染处于高峰期时，医疗资源相对有限，同时新冠病毒感染导致的机体高凝状态和炎症反应可能导致急性心肌梗死发生率的升高，这些都可能导致心肌梗死患者的救治延迟。本共识强调，无论是否感染新冠病毒，急性心肌梗死患者的救治刻不容缓，患者一旦出现严重的胸痛症状应立即就医，而医院急性心肌梗死救治绿色通道应保证24h常态化运行。本共识推荐仍以目前急性心肌梗死指南规定的时间节点对所有急性心肌梗死患者进行血运重建及后续治疗。针对多支血管病变的急性心肌梗死患者，如疾病条件允许，推荐单次手术进行完全血运重建，以减少多次手术导致的额外感染风险。

二、慢性冠状动脉综合征

慢性冠状动脉综合征患者总体上是相对较低发生心血管事件的人群，新冠病毒感染合并慢性冠状动脉综合征患者应首先进行详细的评估，应强调心肌缺血相关的无创评估，包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、冠状动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)等，并结合患者症状体征综合评估缺血情况及制定治疗方案。对于绝大多数患者建议首选指南指导下的标准冠心病药物治疗；对于低‐中危患者建议延迟血运重建至新冠病毒感染康复后进行；对于临床评估高危需要限期完成血运重建的患者应根据病变情况选择经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，并做好相应的防护措施。所有慢性冠状动脉综合征合并新冠病毒感染的患者，在有条件的情况下推荐采用远程医疗手段进行定期随访，确保患者安全。同时，冠心病合并重症新冠病毒感染的患者，因为长期口服抗血小板药，加上新冠病毒感染引发的应激反应，消化道出血发生风险显著增加，建议给予质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)，保护胃黏膜，预防消化道出血发生。

三、心力衰竭

心力衰竭合并新冠病毒感染会增加再住院、机械通气及死亡风险。同时，心力衰竭与新冠病毒感染可能相互促进，形成恶性循环。因此，针对这类患者需要综合评估做出决策。针对慢性稳定期心力衰竭患者应尽量避免不必要的就医行为从而降低感染风险，在有条件的情况下建议通过远程医疗系统(互联网医院等平台)进行常规随访。针对急性心力衰竭患者，由于其症状体征可能与新冠病毒感染症状相似，因此强调尽早采取有针对性的辅助检查以评估是否存在心力衰竭，包括NT‐proBNP检测、床边胸片(检查心脏是否扩大)及床边超声心动图等。一旦确诊患者存在急性心力衰竭发作，治疗原则与未感染新冠病毒患者相同。需要注意的是，新冠病毒感染可能通过多种机制导致患者处于低血压状态，因此，使用具有降压作用的抗心力衰竭药物时应注意监测血压，及时调整药物剂量。

四、急性肺栓塞

已有多项研究显示新冠病毒感染会导致血栓风险增加，其中急性肺栓塞是最常见的血栓类疾病。急性肺栓塞本身是具有较高风险的疾病，同时其症状与新冠病毒感染，尤其是新冠病毒肺炎有较多重叠。因此，快速鉴别是否存在肺栓塞至关重要。如患者出现无法解释的低氧血症、突然恶化的呼吸困难、新发心动过速、无法解释的血压下降、下肢深静脉血栓表现、心电图出现右心负荷增加迹象等情况，应考虑肺栓塞的可能。D‐二聚体在新冠病毒感染合并肺栓塞中的诊断价值可能较低，这是因为新冠病毒感染本身可能导致D‐二聚体升高。因此，如果临床高度怀疑肺栓塞，应考虑肺动脉CTA检查以明确诊断。一旦明确诊断，应根据指南进行溶栓或抗凝治疗。需要注意的是，目前的新型抗新冠病毒药物可能与抗凝药物存在相互作用，在选择抗凝方案时应将其纳入诊疗策略制定，具体详见本共识核心问题8和10。

五、心律失常

心律失常也是感染新冠病毒患者常见的合并症，尤其是在重症监护病房接受治疗的患者。心房颤动是其中最常见的类型，报道称15%~20%的新冠病毒感染住院患者合并心房颤动，其中约9.6%为新发心房颤动。因此本共识着重介绍心房颤动的相关处理，并简要介绍各类心律失常行电生理相关手术的时机选择。

新发心房颤动会显著增加合并新冠病毒感染患者发生心力衰竭、卒中的可能，同时增加死亡率，因此对于心房颤动的及时处理非常重要。心房颤动的总体处理原则应遵循相关指南，如患者血流动力学稳定，应首先考虑药物治疗，包括节律控制、心室率控制及抗凝治疗。需要注意的是，抗心律失常及抗凝药物可能与新型抗病毒药物存在明显的相互作用(本共识核心问题8)，应在选择药物时注意。如血流动力学不稳定，应及时同步电复律后再次评估患者情况。如出现以下情况，应在充分抗凝治疗的情况下考虑行心房颤动导管消融治疗：(1)心房颤动导致心动过速性心肌病；(2)心房颤动导致晕厥；(3)预激合并心房颤动。在患者新冠病毒感染康复后，应重新进行详细的综合评估并调整治疗方案。

除心房颤动外，发生室性心动过速/心室颤动导致电风暴的患者在药物治疗无效时应考虑行紧急的导管消融治疗；出现高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、起搏器电量耗竭等情况应考虑行永久起搏器植入。其余非紧急电生理介入操作/手术应考虑在患者感染康复后重新评估并进行，避免感染加重或出现手术相关感染等情况。

六、高血压

高血压是新冠病毒感染患者最常见的心血管合并症，目前大规模人群研究显示高血压并不会增加新冠病毒感染导致的死亡风险。新冠病毒感染期间高血压患者会有血压波动，早期高热、腹泻可导致脱水，血压可能会降低，老年人易发生相应的体位性低血压，在高烧热退后全身疼痛、乏力、焦虑会使血压增高，因此疫情期间家庭规范的血压测量很重要。对于新冠病毒感染患者的高血压治疗，目前仍推荐以高血压指南为治疗的基本原则。大规模随机对照临床研究已证实，血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEi)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker，ARB)不会增加新冠病毒感染导致的不良事件。需要注意的是，Paxlovid与一些高血压药物存在相互作用，主要集中在钙离子拮抗剂(calcium channel blocker，CCB)类药物(具体见本共识核心问题8)，在使用Paxlovid期间应考虑这些药物的相互作用。对于血压稳定的高血压患者，在有条件的情况下建议使用远程医疗进行常规随访以减少交叉感染风险。

七、先天性心脏病及肺动脉高压

先天性心脏病患者发生心力衰竭、心律失常的风险较高，但目前仍没有证据显示患有先天性心脏病的新冠病毒感染患者的整体死亡风险更高。但对于既往有糖尿病、发绀、肺动脉高压、肾功能不全、艾森曼格综合征或心力衰竭住院史的先天性心脏病患者则存在额外风险，应严密监测患者症状、生命体征、血流动力学等情况。

肺动脉高压合并新冠病毒感染可导致其发生重症的风险增加，同时新冠病毒感染可能导致肺动脉高压恶化从而形成恶性循环。因此，对于该类患者应重视肺动脉压力的监测，并予以及时的处理。该类患者的总体治疗原则及治疗方式应继续遵循既往指南。

八、心脏移植后

心脏移植后患者由于需要免疫抑制治疗，因此更容易导致比较严重的新冠病毒感染。目前针对这类患者的研究资料非常少。一些小样本研究显示这类患者的症状与免疫正常患者感染新冠病毒的症状类似，但其中81.8%需要住院治疗，住院患者中24.2%需要机械通气。因此，这类患者一旦感染发展为重症的风险较高。这类患者的治疗包括继续使用免疫抑制治疗、大剂量糖皮质激素、免疫球蛋白、托珠单抗等，但目前仍没有临床证据显示这些治疗是否有显著疗效。值得注意的是，该类患者通过严格的个人防护可显著降低感染概率，降低死亡风险。

九、其他心血管疾病

心脏瓣膜病、心肌病等诊疗策略应在遵循指南的基础上根据新冠病毒感染情况做出合理调整，主要包括：(1)情况稳定患者的择期手术应考虑推迟至新冠病毒感染完全康复后进行；(2)情况稳定的慢性心血管疾病患者在有条件的情况下建议通过远程医疗途径进行常规随访；(3)注意心血管药物及抗病毒药物的相互作用。此外，临床观察到新冠病毒感染可能导致应激性心肌病的发生，因此对于胸痛合并心肌标志物升高及心电图异常患者应推荐相应的检查以进行鉴别诊断，包括超声心动图及左心室造影等。

供稿 外科管委会  徐源悦

选自  中国医师协会心血管内科医师分会.新型冠状病毒感染与心血管疾病诊疗中国专家共识（2023）［J/OL］.中华心血管病杂志（网络版），2023，6:e1000136(2023-01-18).http://www.cvjc.org.cn/index.php/Column/columncon/article_id/314.DOI:10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000136.