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重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识

发布日期:2023-05-05字号调整14px浏览次数(977)
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重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP) 是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一。急性胰腺炎被定义为因胰酶异常激活对胰腺自身及周围器官产生消化作用而引起的,以胰腺局部炎性反应为主要特征,甚至导致器官功能障碍的急腹症。目前急性胰腺炎的诊治多遵从胰腺外科、消化内科及重症医学科的相关指南和标准,包括诊断、病情分级及临床治疗方案制定 。临床上将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis ,MAP) 、中度重症急性胰腺炎( moderately severe acute pancreatitis ,MSAP) 和重症急性胰腺炎( severe acute pancreatitis ,SAP),其分类标准是以“就诊48小时内是否存在器官功能衰竭”进行判别。不同严重程度急性胰腺炎的病死率有明显差异,早期积极有效处理对预后有明显的改善。但这种“滞后性”的诊断与分类,无法为急诊科在前期对急性胰腺炎的诊治提供帮助。基于此,经中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会组织急诊医学专家共同起草本共识,旨在为急诊科对急性胰腺炎的分级诊疗提供规范化指导。

1.急性胰腺炎的发病率与病死率

急性胰腺炎是以急性腹痛为主诉在急诊科就诊的常见病种之一,急诊科有0.3%的患者初步诊断为急性胰腺炎。

专家推荐 1:急性胰腺炎是急诊科常见的疾病之一,SAP病死率高,需要急诊科医生在首诊时即引起关注。(证据等级:高;推荐强度:强)

专家推荐 2:对急性胰腺炎进行早期、规范化诊疗 ,可有效降低病死率和复发率。(证据等级 :高;推荐强度:强)

2.急性胰腺炎的表现

急性胰腺炎的主要临床表现是腹痛,其腹痛的特征性表现见表1。但临床研究表明,急性胰腺炎患者腹痛的程度及部位与病情严重程度缺乏相关性。



3. 急性胰腺炎的病因诊断

不同病因引起的急性胰腺炎风险也不同 ,特别是有胆结石、明显高脂血症等危险因素需要尽快查明并为针对性治疗做好应对。

专家推荐3:目前急性胰腺炎的分类诊断标准不利于急性胰腺炎早期诊治决策,建议在目前分类标准中增加“疑似重症急性胰腺炎(suspicious severe acute pancreatitis ,SSAP) ”的诊断。(证据等级 :中;推荐强度:强)

专家推荐 4:完善的急性胰腺炎诊疗体系应包括急性胰腺炎的诊断、SSAP的诊断、病因诊断和并发症诊断。( 证据等级 :中;推荐强度:强)

4.MODS

MODS被定义为在急性疾病过程中出现两个或两个以上的器官或系统同时或序贯性的功能障碍或功能衰竭,以致机体内环境的稳定必须依靠临床干预才能维持的综合征。MODS是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)发展的结局,也是诊断SAP的必要条件。

专家推荐 5:急性胰腺炎引起的自身消化及细胞因子风暴导致的 SIRS是MODS和SAP的前提。(证据等级:高;推荐强度:强)

5.高危人群筛查

专家推荐6:可疑急性胰腺炎合并NEWS≥4分,或存在胰腺炎高危因素的患者,推荐早期排查SSAP。(证据等级:中;推荐强度:强)

6. BISAP评分与血气分析  

对所有诊断急性胰腺炎患者进行BISAP评分,当评分≥3分时,应当视为SSAP。同时采用腹部超声检查或CT平扫确定胰腺局部病变严重程度以及对肺部病变和胸水进行评估。详见表2。

生化及生化标志物BUN、肌酐的异常升高,甘油三酯≥11.1mg/L,CRP≥150mg/L,PCT≥2.0ng/mL,应当诊断为SSAP。

血气分析是判断急性胰腺炎病情严重程度的重要指标之一。其中PaCO2、动脉血氧分压(PaO2)、乳酸、pH等指标对急性胰腺炎严重程度的判断均有重要价值(见表3)。用氧合指数来判断急性胰腺炎患者的肺损伤常常过晚。乳酸反映患者微循环及组织灌注情况,持续高水平血乳酸(>4mmol/L)提示患者预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映患者的预后。以达到血乳酸浓度正常(≤2mmol/L)为标准,第一个24小时血乳酸浓度恢复正常(≤2mmol/L) 极为关键。



专家 推 荐7:存 在 以 下 任 意 一 项 可 诊 断 为SSAP:①符 合 急 性 胰 腺 炎 诊 断 ,NEWS≥4分;②BISAP评分≥3分;③BMI≥30kg/m2、异常腹围增大或腹压升高 ;④ 血清甘油三酯 ≥11.1mg/L;⑤CRP≥150mg/L和(或) PCT≥ 2. 0ng/mL;⑥血气评价≥Ⅱ级; ⑦CTSI 评分≥2 分。(证据等级:中;推荐强度:一般)

7.抑制SIRS

专家推荐8:针对SSAP患者,推荐早期进行生命支持和疼痛控制,并通过中西医结合的措施抑制胰酶分泌、控制SIRS反应和保护微循环预防与阻断SAP的发生。(证据等级:高;推荐强度:强)

8.抗感染治疗

专家推荐9 :无感染迹象的MAP,不推荐预防性使用抗生素;当出现感染迹象时,推荐使用抗菌谱广、胰腺穿透性好的抗生素。(证据等级:高;推荐强度:强)

9.中医特色疗法

专家推荐10:中医药可以作为预防和阻断急性胰腺炎发生、发展的重要手段。(证据等级:中;推荐强度:一般)

10. ERCP+内镜乳头括约肌切开取石术(EST)

专家推荐11:推荐及时邀请专科介入治疗,特别是胆源性胰腺炎的患者。(证据等级:中;推荐强度:强)

11. 早期并发症处理

专家推荐12:目前感染性胰腺坏死的手术干预时机为急性胰腺炎发病后4周,手术治疗策略以“Step - up”为主。(证据等级:中;推荐强度:一般)

急性胰腺炎患者在急诊科早期充分的评估,判断胰腺局部及全身反应的严重程度,判断合并感染及早期并发症的出现,推断发展为SAP的可能性,并通过吸氧、止痛、液体支持、抑制胰腺分泌、控制炎症反应及合理抗感染治疗等措施减少病情恶化的机会,是防止出现器官功能障碍、降低胰腺炎病死率的综合措施。此外,祖国医学也为急性胰腺炎的治疗和SAP的预防提供了多种手段,临床应当充分利用。专科处理是伴有梗阻的急性胰腺炎处理的最有效措施之一,急诊科医生需要掌握会诊指征和会诊时机,及时解除梗阻性病变,促进急性胰腺炎的恢复,防止恶化。


供稿 综合管委会 白向威

       选自中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,脓毒症预防与阻断联盟重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识[J].中国急救医学,2022,42(5):369-379.

DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2022.05.001.

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