抗凝剂皮下注射技术临床实践指南

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。抗凝治疗是VTE防治的基础。除此之外，抗凝治疗也被广泛用于心血管科、骨科、妇产科、肾内科等相关疾病治疗。目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠。中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会于2019年发布了《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》，旨在规范化、标准化抗凝剂的安全注射。该共识撰写期间临床抗凝剂普遍为预灌式针剂，历时4年，在抗凝剂剂型和配套注射器不断更新的背景下，聚焦皮下注射操作技术的证据逐渐增加。为进一步规范临床护理人员的皮下注射技术操作流程，通过系统的文献检索，提炼并汇总抗凝剂（含冻干粉）皮下注射技术操作流程，根据最佳证据、临床实践和情境、患者意愿及专业人员判断，最终形成《抗凝剂皮下注射技术临床实践指南》，下文简称《指南》。

一、《指南》内容

基于证据及专家函询结果，最终从注射前评估、注射前准备、注射部位及体位、皮下注射、在院注射宣教、居家注射管理6个方面汇总并形成抗凝剂皮下注射技术临床实践指南推荐意见64条，见表4。从皮下出血、疼痛、渗（漏）液、过敏反应、弯针与断针5个常见皮下注射不良反应方面汇总并形成抗凝剂皮下注射技术不良反应及处理对策临床实践指南推荐意见23条，见表5。

二、整合《指南》证据描述及推荐意见要点

（一）预灌抗凝剂取用前视检评估及冻干粉抗凝剂正确配置方法是易被临床忽视的关键环节。

1.充分的注射前评估与准备有利于降低低分子肝素皮下注射相关不良反应的发生率：本文纳入的综述和证据总结等文献中，与注射前准备相关的内容主要包括注射部位选择、注射体位安置等。关于抗凝剂取出及视检的相关内容均未提及。然而，预灌注射器的泡罩、器身密合性直接影响存储药液的质量，活塞气密性也对药物的保存起到关键性作用。此外，预灌注射器针头短小，例如临床常用的那屈肝素钙注射液的针头直径为0.39 cm、长度为1 cm，针头强度、刚度均小于普通注射器针头，取用时易受外力影响致针尖倾斜。因此，皮下注射前应重视预灌抗凝剂泡罩、注射器、针头的视检，规范取用。

推荐意见：（1）2支装内置预灌抗凝剂，分离时注意沿连接处缓慢分离（中级，强推荐，ⅠA）。（2）视检泡罩是否密闭、完好，轻压泡罩，检查泡罩是否漏气（中级，强推荐，ⅠA）。（3）从边角处轻轻揭开泡罩，严禁用力掰扯，手执抗凝剂针筒水平取出（低级，强推荐，ⅠB）。（4）视检玻璃针管及乳头部位有无裂纹，针筒内药液质量，放置泡罩内备用（中级，强推荐，ⅠA）。

2.正确配置冻干粉抗凝剂是易被临床忽视的关键环节：冻干粉抗凝剂溶媒剂量是影响抗凝治疗效果和皮下注射不良反应发生率的关键因素之一。抗凝剂冻干粉针剂灌装于无负压西林瓶内，瓶内粉剂易溶、产生泡沫较少，便于配制。配制的关键技术在于选择充分溶解粉剂的较小溶媒剂量，以及尽可能减少西林瓶的残余药量，确保药物剂量精准地用于患者。相关研究报道显示，使用8号针头可减少药液浪费，缩短抽吸时间，减轻患者注射时疼痛感。 一项RCT显示，使用8号加药针头时，将针头斜面贴住药瓶下壁一侧抽吸，可显著减少西林瓶口凹槽内药液残留。此外，该研究借助光学显微镜（奥林巴斯显微镜BX53）400倍镜下发现，BD注射器和一次性使用1 ml无菌注射器，配套针头的强度、刚度、外径均较小，配制药液过程中针尖受力，易引起针头倾斜和倒钩。建议使用8号加药针头配制药液后替换原装针头注射。

推荐意见：（1）医用消毒剂消毒西林瓶口2遍，打开灭菌注射用水安瓿（高级，强推荐，ⅠA）。（2）打开外包装取出1 ml注射器，取下原装针头备用，安装一次性无菌使用注射针头（加药针头）（高级，强推荐，ⅠB）。（3）抽吸灭菌注射用水，剂量推荐0.4 ml，尽量避免超过1 ml（中级，强推荐，ⅠC）。（4）针筒内根据针头内腔及乳头容积预留空气（低级，强推荐，ⅠA）。

（二）合理选择有效注射部位，有利于降低不良反应的发生率。

1.低分子肝素皮下注射的主要部位为上臂三角肌下缘、大腿外侧、腹部，腹部因注射面积大、皮下组织层较厚、毛细血管分布较少，是目前推荐的皮下注射部位。Lim分析 11 项由不同皮下注射部位引起的不良反应发现，腹部注射时皮下瘀斑、疼痛的发生率明显低于上臂和大腿外侧。一项回顾性研究通过CT影像资料，对比分析200例患者腹部的8个区域、双侧三角肌下缘、大腿外缘的皮下组织厚度，发现腹部8个区域平均皮下组织厚度高于其他部位，推荐腹部为首选皮下注射区域。

2.儿童及合并腹部外伤、手术、腹壁静脉曲张等特殊情况的患者选择注射部位时，应综合考虑年龄及病情。国外 2 项研究发现各年龄段儿童的皮下组织厚度均随着年龄、体重指数的增加而逐渐增加。Lim等将153名1～18岁的儿童分为1～6岁、7～12岁和 13～18岁3组，使用便携式超声波测量腹部、手臂、大腿和臀部4个注射部位的皮下组织厚度，结果显示，1～6岁和7～12岁2组儿童腹部皮下组织厚度均低于其他部位，且即便使用4 mm的针头肌内注射发生率仍最高。Kodikara等通过超声波测量125名2～14岁儿童的皮下组织厚度，结果显示，性别对皮下组织厚度的影响显著，7～14岁年龄组女孩的皮下组织较男孩厚；2～6岁年龄组腹部和大腿的皮下组织较薄，需使用针头长度＜5 mm或更短的针头。关于儿童皮下注射部位现有证据不足，临床抗凝剂针头长度多在1 cm以上。故不推荐12岁以下儿童首选腹部皮下注射，需综合考虑儿童的年龄和性别，重视注射前捏起并保持皮肤皱褶厚度不变，尽可能降低肌内注射的风险。

推荐意见：（1）成年患者皮下注射部位优选前腹壁，上起自左右肋缘下l cm，下至耻骨联合上1 cm，左右至脐周10 cm，避开脐周2 cm以内的范围（高级，强推荐，ⅠA）。（2）腹部轮换方法优先选择参照并使用腹壁定位卡（中级，强推荐，ⅠB）。（3）儿童患者皮下注射部位可选择腹部、臀部或大腿，应综合考虑儿童的年龄和性别，重视注射前捏起并保持皮肤皱褶厚度不变（高级，强推荐，ⅠB）。

3.针对妊娠期女性个体化特征，科学选择安全的皮下注射部位。关于妊娠期皮下组织厚度的相关研究结果显示，腹部皮下组织厚度受合并糖尿病、妊娠周期、体重指数、胎儿个数等因素影响，差异性较大。相关报道显示，糖尿病孕妇某部位皮下脂肪组织厚度或内脏脂肪组织厚度大于非糖尿病孕妇，但关于不同妊娠阶段和腹部不同分区皮下组织厚度相关研究报道较少。Selovic等通过超声检查400名孕妇在妊娠第12、16、20、32和37周腹正中线剑突到脐的皮下脂肪厚度，发现随着妊娠进展，腹部皮下脂肪组织厚度最小值的中位数变化呈线性下降趋势，特别是在中期和晚期显著下降。一项采用磁共振测量20名单胎、体重指数正常的妊娠晚期孕妇的腹部不同分区及上臂部皮下组织厚度的RCT显示，由于妊娠期特有的腹部形态学变化，前腹部和侧腹部皮下组织厚度最小值均低于抗凝剂注射针头长度（10 mm），肌内注射风险较高。传统脐周左右10 cm以内的注射区域相对狭小，皮下组织厚度为（8.4±19.0）mm（最小值为6.7 mm），建议皮下注射时尽量避免脐周10 cm以内的区域。侧腹部皮下组织厚度大于上臂三角肌下缘中部，且面积相对较大，可作为次优注射备选部位，妊娠中晚期腹部皮肤紧绷、皮肤皱褶捏起较孕前困难，应重视注射前及注射中皮肤皱褶厚度符合规范要求。一项观察性研究报道，妊娠20周后腹部皮下组织厚度变化逐渐明显，孕前体重指数偏低或正常的皮下组织厚度显著薄于超重及肥胖组；妊娠早期腹部皮下组织厚度≤6 mm的发生率为10%，36周后急剧增加至20.5%，髂前上棘及最外侧的侧腹部皮下组织厚度为（0.93±0.46）cm，相对最薄。故应避免选择靠近髂前上棘及最外侧的侧腹部。因此，妊娠早期腹部皮下组织厚度较孕前变化不大，腹部皮下注射部位可参照非妊娠期。妊娠中晚期腹部不同区域皮下组织厚度均有可能小于注射针头长度，且肌内毛细血管分布较密集，注射前需按规范捏起皮肤皱褶厚度并于注射全程保持厚度不变。

推荐意见：（1）妊娠早期腹壁注射部位同非孕期。妊娠中晚期首优注射部位，选择避开成人患者腹壁注射区域（3.1.1），左/右侧腹壁（距脐10 cm处与腋前线或腋中线之间区域）。注射区域应避免选择髂前上棘、最外侧区域（高级，强推荐，ⅠA）。（2）体重指数低于正常或多胎妊娠等特殊患者可在影像技术指导下制订个性化注射部位轮换方案（中级，强推荐，ⅠA）。

（三）构建抗凝剂皮下注射规范关键技术流程，有利于提高患者用药依从性，保证抗凝治疗临床效果，促进医疗安全。

抗凝剂皮下注射的主要不良反应为皮下出血、硬结、局部疼痛，除注射工具外，不良反应的发生率及严重程度主要与注射技术有关。传统皮下注射关键技术为注射部位消毒待干后，针头与皮肤呈30～40°快速刺入皮下，回抽无回血，缓慢推注药液后快速拔针，无菌棉签按压穿刺部位。随着预灌剂型的临床应用，注射针头改进，传统皮下注射技术已不适合现状，对于是否需要排气、注射前抽回血、拔针后是否按压、按压时间等存在诸多争议。2015年的一项抗凝剂皮下注射技术的RCT建议，注射前不排气、左手拇指和示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶、持续注射 10 s后等待 10 s再拔针、拔针后局部不按压，较传统方法，注射部位瘀斑得到改善（t=0.080，P=0.049）。2019 年《抗凝剂皮下注射护理规范专家共识》基于循证与护理人员的临床专业经验及患者的需求，提出改良皮下注射技术，现已在临床得到推广应用。多个RCT显示，改良抗凝剂皮下注射能显著降低相关不良反应的发生率。一项系统评价研究发现，皮下注射后不予以按压不会增加局部皮下出血的发生率。多项RCT及综述报道，通过使用预灌式针剂、采用空气锁定技术、捏起皮肤皱褶后垂直进针等优化注射技术，可使注射部位皮下组织毛细血管弯曲，不易受损，防止药物外渗，预防皮下出血。

推荐意见：（1）医用消毒液以穿刺点为中心，螺旋式消毒两遍，直径≥5 cm，自然待干（高级，强推荐，ⅠB）。（2）注射前不排气（中级，强推荐，ⅠA）。（3）针尖朝下，将针筒内空气轻弹至药液上方（高级，强推荐，ⅠA）。（4）左手拇指、食指相距5～6 cm，提捏皮肤呈一凸起皱褶（中级，强推荐，ⅠA）。（5）右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针（中级，强推荐，ⅠA）。（6）预灌抗凝剂针头全部刺入，冻干粉剂型进针深度针梗的 1/2～2/3（以1 ml注射器针头为例）（中级，强推荐，ⅠB）。（7）特殊患者皮下注射深度根据病情、皮下脂肪厚度个体差异决定（低级，强推荐，ⅠB）。（8）注射前不抽回血（中级，强推荐，ⅠB）。（9）左手保持皮肤皱褶高度不变，右手拇指按压活塞，缓慢、匀速推注药液10 s（中级，强推荐，ⅠA）。（10）药液注射完毕，左手仍保持皮肤皱褶高度不变，针头停留10 s后快速拔针，再放松左手（中级，强推荐，ⅠA）。（11）注射过程中如发现针头倾斜、弯曲，应立即拔针（高级，强推荐，ⅠB）。（12）拔针后穿刺部位无需按压（中级，强推荐，ⅠA）。（13）穿刺处如有出血或渗液，无菌棉签以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5 min，深度以皮肤下陷1 cm为宜（中级，强推荐，ⅠB）。（14）按压后再次观察穿刺处出血或渗液情况（中级，强推荐，ⅠA）。

（四）优化抗凝剂皮下注射后相关不良反应的处理对策，可有效降低其发生率、缓解严重程度。

尽管改良皮下注射技术的目标为避免或减少局部组织损伤，在预防不良反应方面占有重要地位，使多数患者获益。但注射操作毕竟有创，会对局部组织造成无法避免的损伤，对于出血风险较高、既往存在注射皮下瘀斑史的患者，注射后适宜的预防方案有助于进一步减少组织损伤，促进皮下出血转归。冷敷作为一项基本护理干预措施，可通过局部血管收缩，减少组织血液灌注量，有效减轻组织肿胀和出血，普遍用于急性软组织损伤。冷疗也有助于注射部位皮下瘀斑的预防和转归。Amaniyan等通过分析2000—2019年冷敷干预皮下注射部位出血的相关RCT和类实验研究，报道冷敷5～10 min对减少48 h后皮下注射注射部位瘀斑的发生和大小具有显著影响。2项RCT发现，冷敷可降低48 h皮下瘀斑的发生率及减小72 h后瘀斑的面积。持续或间断冷敷24 h后局部组织镜下血管扩张出血伴皮下出血程度均显著低于无冷敷组，48 h后持续冷敷效果优于间断冷敷。尽管冷疗有利于皮下注射瘀斑的预防和治疗，但关于冷敷具体应用时间，例如皮下注射操作前还是操作后，皮下瘀斑发生后需冷敷多久等，目前证据较少。此外，腹部既是皮下注射最佳部位，同时也是冷敷禁忌区域，适合腹部使用的冷疗材料及方法报道较少。医用冷敷贴作为新型冷疗材料，冷疗作用相对温和，其凝胶层主要由甘油、薄荷脑、硫酸镁、透明质酸钠等亲水性高分子凝胶组成，借助凝胶的蓄冷作用及汽化反应，减轻局部充血、降低神经末梢的敏感性、缓解局部痛感；敷贴中含有的硫酸镁等药物成分，通过水合作用穿透脂肪层，快速渗透作用于患处，抑制过敏介质的释放，从而发挥镇痛、抗炎、消肿的作用，目前常用于高热患者物理降温。医用冷敷贴在腹壁皮下注射部位瘀斑的应用尚未见报道，现有证据尚不能确定冷疗作用温和的医用冷敷贴用于腹壁皮下出血的可行性及有效性。建议结合患者身体状况，特别是冷疗部位、对冷的耐受度、皮下出血程度酌情选择合适的干预方案、方式及作用时间。

推荐意见：（1）冷敷可作为基本的护理干预措施，用于腹部以外注射部位皮下出血的预防和处理（高级，强推荐，ⅠA）。（2）遵医嘱酌情选择合适的干预方案、方式及作用时间：硫酸镁、医用冷敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏（中级，强推荐，ⅠC）。

（五）提高患者或家属对居家注射管理的认知，规范医疗废物处理行为，有助于降低社会危害。

抗凝治疗能够显著降低VTE的复发率，有时患者需要低分子肝素抗凝治疗3个月，例如急性PTE合并恶性肿瘤或妊娠，多数患者选择居家自行注射。相对于在院注射，居家注射由患者或家属等非医护照顾者完成，患者治疗的依从性差、不良反应发生率较高。一项纳入86例居家注射肿瘤坏死因子α拮抗剂治疗银屑病患者的RCT发现，居家注射患者消毒方法不正确、棉签及消毒液过期、进针的深度不规范是注射部位瘀斑、红肿、疼痛发生率增加的主要原因。居家注射宣教方式是否得当是患者教育成效的基础，教育的形式应灵活多样，理论宣教内容包括药物的保存、配制、注射部位皮肤消毒、注射部位选择、注射频次、注射剂量、常见不良反应及应对措施等，并结合受教者的个体差异，出院前给予针对性视频培训及一对一注射指导，直至完全掌握正确的注射方法，充分兼顾操作者的个性化和参与性。一项来自41个国家423个医疗中心的13 289例注射胰岛素的糖尿病患者的调查显示，许多使用后的锐器处置不合理，最终成为公共垃圾，构成重大的意外针刺伤风险。现阶段专门回收废弃针头的设备、场所欠缺，居家注射患者随意丢弃医疗废物是居家注射宣教的盲点。文献报道显示，仅有上海市强调了对居家医疗废物进行安全管理的重要性，呼吁对家庭医疗废物采取措施进行无害化处置。因此，建议抗凝剂居家注射宣教时应为每位患者提供利器盒，进行安全处置教育，并在整个治疗阶段进行强化宣教，以此取得患者理解及配合。

推荐意见：（1）核对抗凝剂类型、名称、规格、剂量、给药方式（高级，强推荐，ⅠA）。（2）向患者介绍物品的用途、药物保存、治疗剂量、配制方法、有效期、皮下注射注意事项，建议提供利器盒1个（低级，强推荐，ⅠB）。（3）指导操作者注射前仔细阅读说明书，观看居家注射视频后现场实际操作，提供一对一指导，直至完全正确掌握注射方法（中级，强推荐，ⅠB）。（4）向患者宣教自我注射实际操作中的关键点及误区（中级，强推荐，ⅠA）。（5）向患者宣教抗凝治疗及注射相关并发症的自我观察内容，指导患者注射过程中如出现皮肤瘙痒、皮疹、腹痛等不适症状，暂停注射，及时就医（中级，强推荐，ⅠA）。（6）根据患者病情和治疗需求遵医嘱按时复诊，初始每周复诊，病情稳定后调整为每月（低级，强推荐，ⅠA）。（7）废弃注射器应放入利器盒内，复诊时需将利器盒带回，并更换新利器盒（低级，强推荐，ⅠB）。

供稿 内科医学部 朱莉 汤笑

选自 中国医师协会介入医师分会外周血管介入专家委员会,国际血管联盟中国分部护理专业委员会.抗凝剂皮下注射技术临床实践指南[J].中华现代护理杂志,2024,30(23):3081-3093.

审稿 朱贺变