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慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识

发布日期:2021-01-28字号调整14px浏览次数(339)
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慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识

心力衰竭是所有心血管疾病的严重和终末期表现,具有高发病率、高住院率、高病死率等特点,给家庭和社会带来严重的负担。慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制(包括戒烟处方),以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育,其中运动训练是心脏康复的基石,因此,称之为以运动为核心的心脏康复。中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会基于护理循证实践,制定出《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》,本文将主要内容提炼,为护理同仁提供参考。

一、 慢性心衰心脏康复的评估

评估是心脏康复的前提,以助于了解患者的整体状态、危险分层以及影响疗效和预后的各种因素,为患者制定优化治疗策略,实现心衰的全面、全程管理。

评估时间包括5个时间点,分别为:初始基线评估,每次运动治疗前评估,针对新发或异常体征/症状的紧急评估,心脏康复治疗周期中每30天再评估以及结局评估。

1.病史采集:通过问诊,了解并记录患者的心血管疾病病史和其他脏器病史、规范使用心衰药物情况、服药依从性和药物不良反应、心衰症状等。

2.生命体征和生化检测: 通过测量患者的生命体征及血生化指标,了解患者病情是否平稳。心肌损伤标记物及B型利钠肽(BNP)或氨基末端B型利钠肽前体 (NT-proBNP) 升高有助于评估其严重程度及预后。

3.功能学检查:通过心电图、X线胸片、超声心动图、 运动负荷试验及其他徒手评定方法等,主要了解心脏结构和收缩舒张功能、心电活动、心肺储备功能、潜在的心血管风险、肌力和肌肉耐力、柔韧性、平衡性、协调性等。为了实现安全有效的运动康复,运动负荷试验是重要的评估手段。

4. 社会心理状态和生活质量评估,对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者采用多导睡眠监测仪或便携式睡眠呼吸暂停测定仪了解患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。

5.了解并记录患者日常运动习惯、 饮食习惯、液体出入量/体重管理、 盐的摄入和营养状况以及对疾病的看法和自我管理效能;检查患者是否有限制运动的因素,如肌肉骨骼系统疾病、 贫血、电解质紊乱以及血糖水平等限制运动能力的因素。

二、 运动处方

运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要素,也是难点。

(一)慢性心衰运动康复适应证与禁忌证

根据国际临床共识/指南的建议,急性失代偿心衰患者(包括慢性心衰急性发作)若生命体征平稳则需早期活动 (Ⅰ期康复)。

对于纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅰ~Ⅲ级生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复。

禁忌证

(1)急性冠状动脉综合征早期(2 d内);(2)恶性心律失常;(3)急性心衰(血液动力学不稳定);(4)静息血压>200/110 mmHg;(5)高度房室传导阻滞;(6)急性心肌炎、心包炎或心内膜炎;(7)有症状的主动脉瓣重度狭窄;(8)严重的肥厚型梗阻性心肌病;(9)急性全身性疾病;(10)心内血栓;(11)近3~5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退;(12)低功率运动负荷出现严重的心肌缺血(<2代谢当量, 或<50 W);(13)糖尿病血糖未控制理想;(14)急性栓塞;(15)血栓性静脉炎;(16)新发心房颤动或心房扑动。

相对禁忌证:(1 )过去1~3 d内体重增加>1.8 kg;(2)正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗;(3)运动时收缩压降低;(4)NYHA心功能Ⅳ级;(5)休息或劳力时出现复杂性室性心律失常;(6)仰卧位时静息心率 ≥100 次/min;(7)合并有运动受限的疾病。

(二)慢性心衰运动康复危险分层(表1)

危险分层结果有助于决策慢性心衰患者运动中监管、心电及血压监护的要求。




(三)运动处方原则

遵循运动处方制定的总原则,包括6大要素:运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度、注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主,辅助抗阻运动、 柔韧性运动、平衡运动及呼吸肌训练,柔韧性运动可以作为热身和整理运动。对大多数慢性心衰患者, 在3~4周内逐步增加运动强度、时间、频率,目标运动总量逐步达到3~7 MET-h/wk。

(四)运动处方具体内容

1. 有氧运动:

(1)有氧运动种类:步行、跑台、功率车等,也可以结合自身的条件,选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。

(2)有氧运动强度: 推荐以 AT (无氧阈)为标准制定运动强度,AT值可直接在心肺运动试验结果中获取,,AT相当于50%~60% peak VO2(峰值摄氧量)。

(3)有氧运动时间和频率:目标水平分别为20~60 min/次和≥5次/周。对于最初运动耐量极差的患者,开始可用间歇性运动代替持续性运动,例如将一次连续30 min的运动分解为3或4次的单独运动。经过几周后,随每次运动时间延长,休息时间相应缩短,直至可完成连续的30 min运动。无论选择哪种方法,在增加运动强度之前,运动持续时间和频率都应增至目标水平。运动时间中须包括5~10 min的热身和整理运动。

(4)运动进度:通常经过6~8周左右的运动,运动耐力等有所改善。可考虑运动强度和运动时间逐渐加强。一般情况下,每4周复测运动试验,根据运动试验的结果调整运动处方, 直至完成36 次运动治疗,以后半年或 1 年复测运动试验调整。

(5)安全注意事项:①认真评估,运动中注意热身与整理阶段,高度重视患者运动中不适主诉及症状、体征的变化,做好应急预案。②学会识别高危患者,危险分层为C、D级患者要求运动时佩戴心率监测设备,必要时佩戴血氧饱和度监测设备,以保证运动治疗的有效和安全。③正确处理糖尿病患者运动与药物相互作用的关系,运动时间应避开降糖药物血药浓度达到高峰的时间,在运动前、中或后,可适当增加饮食,避免出现低血糖。

2. 抗阻运动:抗阻运动是有氧运动的有效补充,有报道指出,有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复的效果。慢性心衰抗阻运动适应证:在慢性心衰患者急性发作期待生命体征平稳后早期活动建议低强度的抗阻运动。非低强度抗阻运动建议稳定期慢性心衰经历3~4周有氧运动后方可进行。对符合行抗阻运动训练的慢性心衰患者,首先进行肌力测试,并据此制定抗阻运动处方。抗阻运动处方同有氧运动一样包括运动强度、频率、持续时间、方式、进展、注意事项6个方面。

(1)抗阻运动种类:等张训练、等长训练和等速训练。抗阻运动方式多样,可采用克服自身体质量训练,或借助于使用各种设备,包括自由举重/哑铃,踝部重量袋,弹力带,滑轮或力量训练机。应指导患者正确的方法(即通过全方位的移动缓慢控制运动),不屏气或无Valsalva动作, 一次训练一个主要肌肉群:主要有推胸练习、肩上推举、三头肌伸展、肱二头肌屈曲、下背部伸展训练、背阔肌下拉、腹部紧缩、股四头肌伸展、腿(腿筋)屈曲、小腿提高。

(2)抗阻运动强度 :1 次重复最大力量(1-repetition maximum, 1-RM)定义:单次运动完成所能耐受的最大重量,为抗阻运动强度的参照。由于1-RM测量可能对心衰患者增加心血管风险,目前并不常用。慢性心衰患者由于多数合并肌肉力量下降和肌肉减少症,建议早期可以采用小哑铃、弹力带简单器具或抬腿等克服自身体质量训练(心率增加<20次/min, RPE <12)。病情稳定后通常在数周至数月内,逐渐增加抗阻运动训练强度,上肢从40% 1-RM至70% 1-RM,下肢从50% 1-RM至70% 1-RM,分别重复8~15次,RPE<15,并须确保每次训练的正确实施,以避免肌肉骨骼伤害的可能性。通过使用>60% 1-RM重负荷的训练, 可获得更大的力量优势,但对于增加肌肉的维度的效果没有优势。但太低的运动强度同样存在弊端,研究表明,在没有有效的血流限制的情况下,至少需要超过30%1-RM的强度才能起到对Ⅱ型肌纤维的活化作用。因此,抗阻运动的处方强度,需要在准确评估肌肉衰减是以肌肉力量为主还是肌肉维度为主,从而个体化的为患者制定抗阻运动的强度。

(3)抗阻运动的频率:每周应对每个肌群训练2~3次,同一肌群练习时间应间隔至少48 h。

(4)抗阻运动的持续时间:上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练;每次训练 8~10 个肌群,目标为每个肌群每次训练 1~3 组,从1组开始循序渐进,每组10~15次,组间休息2~3min。

(5)抗阻训练的进展:当患者每个肌肉群能够轻松完成 3 组训练并每组重复 10~15 次, 重量可增加约 5%,重复次数从一组开始,每组次数10~15 次,最终增加到 70% 1-RM, 重复 10~15 次。老年心衰患者可增加每组重复次数(如 15~25次/组),减少训练强度。

(6)抗阻运动的注意事项:①注意调整呼吸模式, 运动时避免Vasalva动作。②抗阻运动前、后应做充分的准备活动及整理活动。③运动时保持正确姿势,抗阻训练不应引起明显肌肉疼痛。④若患者出现症状,如头晕,心悸或呼吸急促等,应停止运动。⑤在抗阻运动期间, 因心率和收缩压上升,可致每搏输出量的轻微变化和心输出量的适度增加。因此对抗阻运动可能存在风险的慢性心衰患者,应从低强度开始,并监测血压和心率。

3.柔韧性运动:

(1)柔韧性运动种类:动力拉伸和静力拉伸。

(2) 柔韧性运动强度:柔韧性运动强度包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间。一般关键肌肉群牵拉3~5次,每次20~30 s。

(3)柔韧性运动时间:牵拉肌肉群和肌腱每次持续20~30s。

(4)柔韧性运动频率:2~3次/周。

(5)运动进度:循序渐进增加肌肉群的牵拉次数。

(6)柔韧性运动的注意事项:①应根据动作的难度、幅度等,循序渐进、量力而行。②防止拉伤。

4.呼吸肌训练:慢性心衰患者由于心排量降低导致外周骨骼肌(包括呼吸肌)的低灌注及血管的收缩,从而产生代谢和结构的异常,导致呼吸肌的萎缩,进一步加重呼吸困难。因此呼吸肌训练对慢性心衰患者尤为重要。

(1)缩唇呼吸训练:练习时嘴唇半闭(缩唇)时呼气,类似于吹口哨的嘴形,使气体缓慢均匀地从两唇间缓缓吹出,吸气时闭嘴用鼻缓慢吸气,稍屏气后行缩唇呼气,吸与呼时间比为1 ∶ 2。这种方法可增加呼气时支气管内的阻力,防止小气道过早塌陷,有利于肺泡内气体排出。

(2)腹式呼吸训练:患者舒适位站立或坐位,左手置于胸前,右手置于腹部,鼻子慢慢深吸气,尽力将腹部鼓起,然后以口呼吸,尽量将腹内收(此时口型为鱼口状),呼吸要深, 尽量延长呼气时间,10 min/次左右。

(3)人工对抗阻力呼吸训练:可借助呼吸训练器,患者含住气球吸嘴,收拢嘴唇,使吸嘴将舌体下压,保持口腔及呼吸道通畅,缓慢用力吸气,自我调节吸气流速,直至浮标球全部吸起,要循序渐进,以不疲劳为度,尽量将吸气时间保持较长,使浮标球在相应的高度停留时间长,然后将吸嘴拔出,缓慢缩唇呼气,放松休息 2 min 后下次锻炼。以上方法强度要循序渐进,注意防止过度换气,出现头晕、目眩、气急。2~3 次/d,10 min/次左右。有研 究显示采取 35%~60% 最大吸气压力(PImax)进行吸气肌训练,平均每日进行 20~30

min 每周 5 次,持续 8 周,可以提高 peak VO2、6MWD,降低二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2slope),改善呼吸困难及增加PImax。对于慢性心衰患者建议长期进行呼吸肌训练。

(五) 慢性心衰患者运动康复流程

目前倾向于心衰的早期活动,对于慢性心衰急性发作期,在生命体征平稳情况下,除纠正诱发因素、优化药物治疗外,若患者不存在活动禁忌的情况下(如伤口活动性出血、谵妄状态等),建议早期活动(Ⅰ期康复),建议低强度抗阻运动(小哑铃、弹力带、沙袋)、关节松动、呼吸肌训练(缩唇呼吸、腹式呼吸),目标是早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症。待功能状态逐步改善、病情稳定后,进行再次康复评定, 以进入到下一阶段(Ⅱ~Ⅲ期康复)。下一阶段的运动康复方案包括在医院及基层医院门诊进行运动康复(可以根据危险分层评估结果确定是否需要心电与血压监护以及监护的次数)(Ⅱ期康复),以及家庭康复 (Ⅲ期康复),家庭康复阶段在条件允许下患者可选择家庭远程监测,开展运动治疗。随访形式可以电话随访或门诊随访形式,也可以建立电子随访系统及微信群等。危险分层为B、 C级患者需要心电与血压监护,危险分层为A级患者可以不需要监护下运动。



三、 药物处方

心衰药物使用的适应证、禁忌证和具体使用方法可参见《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》和《2017ACC/AHA心力衰竭管理指南》。

四、 心理处方

慢性心衰患者常合并抑郁、焦虑等精神心理问题,是导致心衰患者治疗不依从、预后不良的重要因素。心理处方可参照《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》。

五、 营养处方

慢性心衰营养处方是根据慢性心衰患者生理、心理特点及病理、病情制定特定的膳食处方并通过适宜的途径给予,以改变其营养状况并纠正营养失衡、增强机体抵抗力、促进组织修复, 达到辅助治疗的目的。

慢性心衰营养处方原则可参照《心血管疾病营养处方专家共识》及《慢性心力衰竭心脏康复》。

六、提高慢性心衰患者心脏康复依从性和自我管理的方法

1.确定随访时间:出院3个月内建议患者每个月随访1次,以后可延长为每3个月随访1次。

2. 体重管理:应指导患者学会通过自测体重和记录尿量调整利尿剂用量。体重增加通常是在肺淤血或体循环淤血症状之前出现液体潴留。建议每天液体入量不超过1.5 L,每2周检测一次电解质。24 h体重增加>1.5 kg 或者3 d体重增加>2.0 kg,表明液体潴留正在加重, 需增加利尿剂使用剂量,患者可根据液体出入量调整利尿剂用量。

3.健康教育:通过健康教育以加强慢性心衰患者自我管理能力的培养。第一次与患者接触时, 明确告诉患者复诊的时间,应该服用的药物和剂量,血压心率的监测方法和次数,记录液体出入量以及监测体重的方法,对教育效果进行评价和反馈,了解患者认知和执行的薄弱环节, 并在后续接触中持续调整和改进。健康教育课程包括:什么是心衰,引起心衰发生和加重的病因和诱发因素,心衰应该服用的药物,心衰的非药物治疗,心衰的运动治疗,心衰的营养支持,心衰的心理恢复。

七、 慢性心衰心脏康复核心内容

慢性心衰心脏康复核心内容总结见表2。



供稿  内科管委会 汤笑

                选自—慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识[J].中华内科杂志,2020,59(12):942-952.

责编  汤笑 朱贺变

美编  朱贺变

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