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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南

发布日期:2021-05-27字号调整14px浏览次数(623)
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非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南

非 ST 段 抬 高 型 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (non‐ST‐segment elevation acute coronary syndrome, NSTE‐ACS)根据心肌损伤生物标志物[主要为心脏 肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)]测定结果分为非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死(non‐ST‐segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不稳定性心绞痛 (unstable angina,UA),后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。UA 与 NSTEMI的发病机制和临床表现相似,但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌 损伤,并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。

NSTE‐ACS患者治疗策略包括药物保守治疗和血运重建治疗,血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG)。如何选择具体治疗策略,应根据患者风险分层与经心内外科有经验的临床医师共同决策选择最适合患者的优化方案。与急性ST段抬高型心肌梗死(ST ‐ segment elevated myocardial infarction,STEMI)患者需尽早进行再灌注治疗所不同的是,NSTE‐ACS患者应根据危险分层采用保守或血运重建治疗。

中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组于2021年4月发表了《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南》,为临床用药提供了依据。

二、药物治疗原则 NSTEMI 的药物治疗主要是减轻心绞痛症状、延缓疾病的发生和发展为主,包括抗缺血治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗及调脂治疗、肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统抑制剂等改善患者预后的治疗等。

(一)抗缺血治疗 抗心肌缺血药物包括硝酸酯类药物、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂等。 1. 硝酸酯类:通过扩张冠状动脉及其侧支循环,增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量,减少回心血量,降低心室前负荷。可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。 2.尼可地尔:兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE‐ACS患者。 3.β受体阻滞剂:如无禁忌证,尽早使用β受体 阻滞剂并长期维持。 4. 钙通道阻滞剂:具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量的作用,可用于冠状动脉痉挛造成的 NSTE‐ACS。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在心绞痛症状或难以控制的高血压患者,可加用长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于变异型心绞痛的预防。

(二)抗血小板药物治疗抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷及替格瑞洛。阿司匹林是抗血小板治疗的基石,如无禁忌证,所有患者均应长期口服阿司匹林。一旦诊断 NSTE‐ACS,均应尽快给予 P2Y12受体抑制剂,除非有极高出血风险等禁忌证,应在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂,并维持至少12个月。

(三)抗凝治疗 抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和/或活化,减少血栓相关的事件发生,抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。目前在临床上常用的抗凝药物包括肝素和低分子量肝素。

(四)其他药物治疗 1. 血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB): ACEI/ARB 通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少心力衰竭的发生,降低死亡率。对于无禁忌证者,在发病24 h内应尽早开始使用 ACEI。在无禁忌证情况下,应给予ACEI 长期治疗。对于不能耐受ACEI者,可使用ARB。不推荐联合使用 ACEI 和ARB。 2.调脂治疗:他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDL‐C),延缓斑块进展, 使斑块稳定,降低心血管事件和病死率。对于无禁忌证者,应于入院后尽早开始使用他汀类药物,且无需考虑胆固醇水平。目前临床常用调脂药物有他汀类药物、依折麦布等。

三、治疗药物

(一)硝酸甘油

1.药品分类:硝酸酯类。

2.用药目的:用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3.禁忌证:禁用于心肌梗死早期(有严重低血压及心动过速时);严重贫血;青光眼;颅内压增高;对硝酸甘油过敏者。

4.不良反应:头痛、眩晕、虚弱、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面红、心动过缓、心绞痛加重、药疹、剥脱性皮炎等。

(二)硝酸异山梨酯

1.药品分类:硝酸酯类。

2.用药目的:用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3.禁忌证:参考硝酸甘油。

4.不良反应及处理:头痛、面部潮红、眩晕、直立性低血压和反射性心动过速;偶见血压明显降低、心动过缓和心绞痛加重,罕见虚脱及晕厥。如出现严重低血压,应立即停药。

(三)单硝酸异山梨酯

1.药品分类:硝酸酯类。

2.用药目的:用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3.禁忌证:参考硝酸甘油。

4.不良反应及处理:参考硝酸甘油。

(四)尼可地尔

1.药品分类:钾通道开放剂。

2.用药目的:用于冠心病心绞痛的治疗及预防。

3.禁忌证:禁用于对尼可地尔、烟酸过敏者。 注射剂禁用于严重肝肾功能障碍;严重脑功能障碍;严重低血压或心原性休克;艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压;右心室梗死;脱水;神经性循环衰弱;闭角型青光眼患者。

4. 不良反应:可见头痛、恶心、呕吐、头晕、发热、倦怠、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化道溃疡等。

(五)美托洛尔

1.药品分类:β受体阻滞剂。

2.用药目的:减慢心率,改善心肌缺血,用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

3. 禁忌证:禁用于心原性休克;病态窦房结综合征;二、三度房室传导阻滞;不稳定的、失代偿性心力衰竭患者(肺水肿、低灌注或低血压);有症状的心动过缓或低血压;心率 0.24 s 或收缩压<100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者;伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者;对本品中任何成分或其他β受体阻滞剂过敏者。

4.不良反应:常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。一般不需要特殊处理。

(六)比索洛尔

1.药品分类:β受体阻滞剂。

2.用药目的:减慢心率,改善心肌缺血,用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

3.禁忌证:禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静脉注射正性肌力药物治疗者;心源性休克;二、三度房室传导阻滞;病态窦房结综合征、窦房传导阻滞;引起症状的心动过缓或低血压; 严重支气管哮喘;严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征;未经治疗的嗜铬细胞瘤;代谢性酸中毒;对比索洛尔过敏者。

4.不良反应:可见轻度乏力、胸闷、头晕、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、心动缓慢或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛及泪少。

(七)阿替洛尔

1.药品分类:β受体阻滞剂。

2.用药目的:减慢心率,改善心肌缺血,用于心绞痛、心肌梗死的治疗。

3.禁忌证:禁用于二、三度心脏传导阻滞;心源性休克;病态窦房结综合征;严重窦性心动过缓。

4.不良反应:低血压和心动过缓最常见。偶见头晕、四肢冰冷、疲劳、乏力、肠胃不适、精神抑郁、 脱发、血小板减少症、银屑病样皮肤反应、皮疹及干眼等。罕见引起心脏传导阻滞。

(八)硝苯地平

1.药品分类:钙通道阻滞剂。

2.用药目的:用于NSTE‐ACS、变异型心绞痛的治疗。

3. 禁忌证:禁用于心原性休克;妊娠期与哺乳期妇女;对硝苯地平过敏者。

4.不良反应:可见外周水肿、头痛、头晕、乏力、面部潮红、便秘、低血压、牙龈增生,个别患者可发生心绞痛,可能与低血压有关。

(九)氨氯地平

1.药品分类:钙通道阻滞剂。

2.用药目的:用于NSTE‐ACS、变异型心绞痛的治疗。

3.禁忌证:禁用于对二氢吡啶类钙通道阻滞剂药物过敏、严重低血压者。

4.不良反应:参考硝苯地平。

(十)左旋氨氯地平

1.药品分类:钙通道阻滞剂。

2.用药目的:用于NSTE‐ACS、变异型心绞痛的治疗。

3.禁忌证:对二氢吡啶类钙通道阻滞剂过敏的患者。

4.不良反应:参考硝苯地平。

(十一)非洛地平

1.药品分类:钙通道阻滞剂。

2.用药目的:用于NSTE‐ACS、变异型心绞痛的治疗。

3. 禁忌证:禁用于失代偿性心力衰竭;急性心肌梗死;妊娠期妇女;不稳定性心绞痛患者;对非洛地平及该药物中任意成分过敏者。

4.不良反应:参考硝苯地平。

(十二)地尔硫

1.药品分类:钙通道阻滞剂。

2. 用药目的:用于NSTEMI、变异型心绞痛的治疗。

3.禁忌证:禁用于病态窦房结综合征或二或三度房室传导阻滞(已安置心脏起搏器者除外);低血压(收缩压<90mmHg);心率<50次/分;充血性心力衰竭;对地尔硫 过敏者。

4. 不良反应:常见不良反应有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。

罕见不良反应有:

(1)心血管系统:房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏。

(2)神经系统:多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤。

(3)消化系统:厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加,碱性磷酸酶、乳酸脱 氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高。

(4)皮肤:瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹。

(十三)维拉帕米

1.药品分类:钙通道阻滞剂。

2. 用药目的:用于NSTEMI、变异型心绞痛的治疗。

3. 禁忌证:禁用于严重左心室功能不全;低血压;或心原性休克;病态窦房结 综合征(已安装心脏起搏器者除外)、二、三度房室阻滞(已安装心脏起搏器者除外)心房扑动或心房颤动患者合并房室旁路通道;已知对盐酸维拉帕米过敏者。

4. 不良反应:便秘、眩晕、恶心、低血压、头痛、外周水肿、充血性心力衰竭、窦性心动过缓、房室传导阻滞、皮疹、乏力、心悸,转氨酶升高,伴或不伴碱性磷酸酶和胆红素的升高,这种升高有时是一过性的,甚至继续使用维拉帕米仍可消失。

(十四)阿司匹林

1.药品分类:抗血小板药。

2.用药目的:抗血小板聚集改善预后。用于预防NSTE‐ACS血栓形成。

3.禁忌证:禁用于对乙酰水杨酸和含水杨酸的物质过敏者,尤其是出现哮喘、血管神经性水肿或休克者;胃十二指肠溃疡;出血体质;血友病或血小板减少症。

4. 不良反应:胃肠道反应,包括恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等,长期或大剂量服用可有胃肠道 溃疡、出血和穿孔;偶有过敏反应,表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿、休克,严重可致死亡;还可出现可逆性耳鸣、听力下降、肝、肾功能损害等。

(十五)氯吡格雷

1.药品分类:抗血小板药。

2.用药目的:抗血小板聚集,改善预后。用于预防NSTE‐ACS血栓形成。

3.禁忌证:禁用于对氯吡格雷或任何成分过敏者;严重肝脏损害;活动性病理性出血,如消化性溃疡或颅内出血者。

4.不良反应:胃肠道出血、颅内出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、轻度腹泻、皮疹、血小板减少症、白细胞减少症、血栓性血小板减少性紫癜等。

(十六)替格瑞洛

1.药品分类:抗血小板药物。

2.用药目的:抗血小板聚集,改善预后。用于预防NSTE‐ACS血栓形成,与阿司匹林联合使用。

3.禁忌证:禁用于对替格瑞洛及制剂中任何辅料成分过敏者;活动性病理性出血(如消化性溃疡 或颅内出血)的患者;有颅内出血病史者;重度肝脏 损害患者。

4. 不良反应:颅内出血、鼻出血、呼吸困难、肌酐水平升高、高尿酸血症、皮疹、瘙痒、心动过缓等。 如出现无法耐受的呼吸困难应停药,考虑给予另一种抗血小板药。

(十七)肝素

1.药品分类:抗凝药。

2.用药目的:用于治疗 NSTE‐ACS 等疾病血栓形成和复发。

3.禁忌证:禁用于对肝素过敏者;有自发出血倾向者;血液凝固迟缓者(如血友病、紫癜、血小板 减少);溃疡病;创伤;产后出血者;严重肝功能不全者。

4.不良反应及处理:毒性较低,主要是用药过多可致自发性出血,每次注射前应测定凝血时间。 如注射后引起严重出血,可静注硫酸鱼精蛋白进行急救。偶可引起过敏反应、血小板减少、一次性脱发和腹泻。尚可引起骨质疏松和自发性骨折。肝功能不良者长期使用可引起抗凝血酶Ⅲ耗竭而血栓形成倾向。

(十八)低分子量肝素

1.药品分类:抗凝药。

2.用药目的:用于治疗 NSTE‐ACS 等疾病血栓形成和复发。

3.禁忌证:禁用于对低分子量肝素过敏者;使用低分子量肝素诱发血小板减少症者;凝血功能严重异常患者;有出血危险的器官损伤(消化道溃疡、 视网膜病变、出血综合征、出血性脑血管意外等); 急性细菌性心内膜炎(与人工假肢有关的除外);患有肾病和胰腺病变、严重高血压、严重颅脑损伤的患者和术后期患者。

4.不良反应及处理:可能出现不同部位的出血表现;偶见轻微出血,血小板减少症、皮肤坏死,少见皮肤或全身过敏,注射部位出现血肿。若药物过量引起的出血可注射鱼精蛋白中和低分子量肝素钠作用。

(十九)辛伐他汀

1.药品分类:调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的:用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗,动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD)患者的二级预防。

3.禁忌证:禁用于对辛伐他汀或所含辅料过敏者;活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高;妊娠期及哺乳期妇女。

4.不良反应及处理:常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、关节痛、晕眩等,如不可耐受可以停药;罕见胰腺炎、感觉异常、外周神经病变、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、呼吸困难等,一旦发生需立即停药。

肝脏安全性:无需常规监测肝功能,但是当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测;如果治疗期间丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶升高1~3倍,不必停用他汀;如果升高>3倍,应重复检测并定期复查,如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀。

肌肉安全性:他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。不建议常规监测肌酸激酶水平,除非患者出现肌肉症状,如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴肌酸激酶>10 倍正常值的水平,应停止他汀类药物治疗。

(二十一)瑞舒伐他汀

1.药品分类:调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的:用于高胆固醇血症和混合型高脂血症的治疗,ASCVD患者的二级预防。

3.禁忌证:参考辛伐他汀。

4.不良反应:参考辛伐他汀。

(二十二)非诺贝特

1.药品分类:调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的:用于高脂血症,尤其是高甘油三酯血症、混合型高脂血症的治疗。

3. 禁忌证:禁用于肝肾功能不全者;胆囊疾病史;胆石症;原发性胆汁性肝硬化;不明原因的肝功能持续异常;哺乳期妇女及儿童。

4. 不良反应及处理:常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳痿、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病,偶见横纹肌溶解;有使胆石增加的趋向,如发生可停药,必要时对症治疗。

(二十三)依折麦布

1.药品分类:调脂及抗动脉粥样硬化药。

2.用药目的:用于原发性高胆固醇血症、纯合子家族性高胆固醇血症的治疗。

3.禁忌证:禁用于活动性肝病,或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及妊娠期妇女。 4.不良反应:服药过程中如有转氨酶增高达3倍正常值上限,或肌酸激酶显著增高或有肌炎发生时应立即停药。

(二十四)卡托普利

1.药品分类:ACEI类。

2.用药目的:用于NSTE‐ACS 患者的治疗。改善预后,预防不良心血管事件的发生。

3.禁忌证:禁用于对ACEI或卡托普利过敏者;双侧肾动脉狭窄者;有血管神经性水肿史者;妊娠中晚期。

4.不良反应:常见皮疹、心悸、咳嗽、味觉迟钝,较少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红,少见白细胞与粒细胞减少。

(二十五)依那普利

1.药品分类:ACEI类。

2.用药目的:用于 NSTE‐ACS 患者的治疗。改善预后,预防不良心血管事件的发生。

3.禁忌证:禁用于对依那普利或其他 ACEI 过敏者;双侧肾动脉狭窄;有血管神经性水肿史;肾移植术后;原发性醛固酮增多症患者;妊娠期妇女。

4.不良反应:有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。

(二十六)赖诺普利

1.药品分类:ACEI类。

2.用药目的:用于 NSTE‐ACS 患者的治疗。改善预后,预防不良心血管事件的发生。

3.禁忌证:禁用于对赖诺普利或其他 ACEI 过敏、双侧肾动脉狭窄;有血管神经性水肿史;妊娠期妇女。

4.不良反应:偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮 疹、血管神经性水肿、血钾升高等,罕见血尿素氮或 肌酐升高,大约5%患者因不良反应而需停药。

(二十七)缬沙坦

1.药品分类:ARB类。

2.用药目的:用于 NSTE‐ACS 患者的治疗。改善预后,预防不良心血管事件的发生。

3.禁忌证:禁用于对缬沙坦或所含任何赋形剂过敏者。

4.不良反应:头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等,也可发生中性粒细胞减少症。偶有肝功能指标升高。


供稿  内科管委会 汤笑

选自 -非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(04):410-422.

责编  朱贺变

美编  朱贺变

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